Racismo estructural, desigualdad y salud en Estados Unidos

Por: VientoSur.info

En los 5 años desde que uno de nosotros publicó «#BlackLivesMatter – A Challenge to the Medical and Public Health Communities» en el Journal /1 , hemos visto un cambio radical en el reconocimiento del racismo como un rasgo duradero de la sociedad estadounidense y de su alto costo en vidas de personas negras. Tanto los funcionarios electos como los dirigentes empresariales y académicos utilizan el lema «Black Lives Matter», que también ha sido adoptado ampliamente por el público, que por millones protestó por la ejecución extrajudicial de George Floyd /2 . Este encuadre queda plasmado en el término «racismo estructural».

No existe una definición «oficial» de racismo estructural -o de los conceptos, estrechamente relacionados, de racismo sistémico e institucional- aunque se han ofrecido múltiples definiciones /3-7. Todas las definiciones dejan claro que el racismo no es simplemente el resultado de los prejuicios privados de los individuos /8, sino que también es producido y reproducido por leyes, normas y prácticas, sancionadas e incluso aplicadas por diversos niveles de gobierno, y que está arraigado en el sistema económico, así como en las normas culturales y sociales /3,8.

Como legado de la esclavitud africana, el racismo estructural afecta tanto a la población como a la salud individual en tres ámbitos interrelacionados: la política de líneas rojas y la segregación residencial racial, el encarcelamiento masivo y la violencia policial, y la desigualdad en la atención médica. Estos ejemplos, entre otros, comparten ciertos rasgos cardinales: los daños tienen un fundamento histórico, implican a múltiples instituciones y se basan en metáforas culturales racistas.

Líneas rojas y segregación residencial racializada

En 1933, el gobierno federal estableció la Corporación de Préstamos a los Propietarios de Viviendas (HOLC) para expandir la propiedad de viviendas como parte de la recuperación de la Gran Depresión /8. Para guiar las determinaciones de la solvencia hipotecaria, HOLC creó mapas de al menos 239 ciudades de los Estados Unidos. Utilizando la composición racial como parte de su evaluación, el personal de HOLC literalmente dibujó líneas rojas (por lo tanto, «redlining») alrededor de las comunidades con grandes poblaciones negras, señalándolas como áreas de inversión peligrosas cuyos residentes no recibirían préstamos de HOLC. El trazado de líneas rojas hacía que las hipotecas fueran menos accesibles, lo que hacía que los posibles compradores de vivienda negros fueran vulnerables a condiciones depredadoras, con lo que aumentaban las ganancias de los prestamistas, se reducía el acceso a la propiedad de la vivienda y se privaba a esas comunidades de un activo que es fundamental para la transferencia intergeneracional de riqueza. Las hipotecas federales fueron rechazadas independientemente de las opiniones raciales de los oficiales de préstamos hipotecarios; no fue algo personal.

Esta práctica aprobada por el gobierno validó otras maniobras racistas, como los pactos restrictivos que prohibían a las personas negras ser propietarios de viviendas mediante acuerdos legales establecidos por los propietarios anteriores, la infravaloración de los bienes inmuebles en los barrios negros y la violencia de las turbas contra las personas negras que se trasladaban a los barrios blancos. Aunque la política de líneas rojas terminó oficialmente con la Ley de Vivienda Justa de 1968, su impacto se ve hoy en día en la geografía social de las ciudades. La segregación residencial constituyó una plataforma para una amplia desinversión social, especialmente en la infraestructura de los barrios (por ejemplo, espacios verdes, parque de viviendas y carreteras), servicios (por ejemplo, transporte, escuelas y recogida de basura) y empleo.

La segregación racial residencial sigue siendo un poderoso factor de predicción de la desventaja de las personas negras /3,5,9. Hay un legado directo de la política de líneas rojas en la salud y el bienestar: los nacimientos prematuros, el cáncer, la tuberculosis, la depresión materna y otros problemas de salud mental se producen en mayor medida entre los residentes de las zonas señaladas por la política de líneas rojas /3-5. Los mecanismos plausibles de los efectos continuos de la política de líneas rojas sobre la salud merecen ser estudiados más a fondo, teniendo en cuenta la exposición a las toxinas ambientales (teratógenos, carcinógenos, contaminantes atmosféricos, etc.) y el impacto físico sostenido de los factores estresantes psicosociales concentrados /5,9-11. Las mejores calificaciones de los vecindarios HOLC se asocian con niveles más bajos de carcinógenos en el aire y niveles más altos de cobertura de las copas de los árboles (que mitiga los contaminantes del aire y el calor) /12. Los vecindarios predominantemente blancos generalmente tienen niveles más bajos de contaminación del aire /13, mientras que las exposiciones más altas contribuyen a la incidencia de asma y bajo peso al nacer en las comunidades negras /14.

La política de líneas rojas requirió la cooperación del gobierno; de las industrias bancaria, crediticia e inmobiliaria y los promotores privados; así como de los propietarios de viviendas. Juntas, estas partes ayudaron a avivar las creencias culturales de que las personas negras eran malos vecinos, cuya presencia disminuiría los valores de los inmuebles y aumentaría la delincuencia. Además, el racismo estructural que permite y sostiene la segregación facilita el racismo estructural en otras formas, incluyendo el encarcelamiento masivo y la violencia policial y la injusta distribución de la atención médica de alta calidad.

La violencia policial y el estado carcelario

Los Estados Unidos tienen la tasa de encarcelamiento más alta del mundo, y la policía de los Estados Unidos mata a civiles mucho más a menudo que la policía de otros países ricos /15,16. Un gran número de investigaciones científicas documenta tanto los resultados de la desigualdad racial como los prejuicios raciales en prácticamente todos los aspectos del sistema jurídico penal, y la comunidad negra sufre resultados más duros que los blancos en los encuentros con la policía, la fijación de fianzas, la duración de las sentencias y la pena capital /17,18. La historia de los tribunales, las prisiones y la policía como instituciones que mantienen la jerarquía racial es clave para comprender la naturaleza profundamente punitiva y racialmente desigual del sistema jurídico penal de los Estados Unidos, con importantes y persistentes implicaciones para la salud de las comunidades negras.

La policía contemporánea de los Estados Unidos tiene sus raíces en las patrullas de esclavos, que se establecieron por primera vez en la Virginia colonial del siglo XVIII en un esfuerzo por capturar a los fugitivos y sofocar las revueltas. Tras la abolición de la esclavitud y el efímero progreso de la Era de la Reconstrucción, la policía y las prisiones sirvieron como instituciones clave para reafirmar el dominio de los blancos, especialmente en el Sur. Las fuerzas del orden sancionaron, permitieron y participaron en el linchamiento de personas negras, que las turbas blancas solían llevar a cabo con el pretexto de castigar el delito; en realidad, el linchamiento a menudo tenía motivos económicos y políticos más amplios /19. Los blancos del Sur también utilizaron la policía y las prisiones para hacer cumplir las leyes de vagabundeo y los sistemas de arrendamiento y aparcería para obligar a las personas anteriormente esclavizadas a regresar a los campos – «la esclavitud con otro nombre», como dijo un autor famoso /20.

Cuando el Congreso aprobó las Leyes de Derechos Civiles de 1964, los linchamientos se habían vuelto raros y el sistema de arrendamiento de convictos había sido abandonado hacía mucho tiempo. Pero sólo unos meses después, el Presidente Lyndon Johnson declaró una «Guerra contra el crimen», a la que siguió en la década siguiente la «Guerra contra las drogas» del Presidente Richard Nixon, que apeló a los temores sobre la supuesta criminalidad de la población negra. Estos acontecimientos propiciaron un aumento de siete veces el tamaño de la población encarcelada, y los negros eran encarcelados en una proporción cinco veces mayor que la de los blancos /21,22. Al igual que en la era posterior a la Reconstrucción, el desarrollo del encarcelamiento en masa también tenía dimensiones económicas, por ejemplo, la expansión de las prisiones proporcionaba empleo en las zonas rurales blancas desindustrializadas /23.

A finales del decenio de 1960 también se produjo un aumento masivo de los asesinatos de hombres negros a manos de la policía /24, y no fue hasta el decenio de 1980 que la Corte Suprema de los Estados Unidos impuso restricciones que pueden calificarse de modestas al uso de la fuerza por parte de la policía -por ejemplo, declarando inconstitucional que la policía dispare a un civil que huye de la escena de un crimen pero que no causa daño a los demás /25.

La policía aplicó en su día restricciones raciales en las ciudades que segregaban a las personas negras fuera de las horas de trabajo (sundown towns); ahora se dirige de manera desproporcionada a los negros que entran en los vecindarios de los blancos /26. La actividad policial que dio lugar al tiroteo mortal de Breonna Taylor por parte de la policía en Kentucky ha estado vinculada a un plan de «revitalización urbana» /27.

La actividad policial y el encarcelamiento tienen profundas consecuencias adversas para la salud de las personas negras. Algunas de esas consecuencias son directas: el uso de la fuerza por parte de la policía mata a cientos de personas de raza negra cada año y causa heridas no fatales a muchos miles más. Las personas encarceladas -que son desproporcionadamente negras- corren un alto riesgo de morir después de ser liberadas /28, y las prisiones y cárceles han sido los principales lugares de transmisión de enfermedades durante la pandemia de covid-19 /29. También hay efectos indirectos -por ejemplo, la violencia policial puede perjudicar la salud mental de comunidades enteras mediante la vigilancia constante y la amenaza de violencia /30, y la rotación dentro y fuera de la cárcel puede dar lugar a la propagación en la comunidad de infecciones de transmisión sexual u otras enfermedades infecciosas, como el covid-19 /31.

La idea de que la reforma de la policía por sí sola resolverá la violencia policial es incompleta y engañosa. Un enfoque desde el racismo estructural nos permite ver cómo la policía y las prisiones han cumplido su objetivo de control social de la población negra, que durante mucho tiempo se ha impuesto mediante la violencia. Para que el cambio sea efectivo, debemos determinar qué sectores (como la salud mental y los servicios sociales) deberían participar en el tratamiento equitativo de la seguridad pública sin que sea necesaria una respuesta policial.

Atención sanitaria desigual

La medicina moderna americana tiene raíces históricas en el racismo científico y en los movimientos eugenésicos. El racismo científico reificó el concepto de raza como un atributo biológico innato, y más tarde genético, utilizando la teoría y la investigación científica culturalmente sesgada /32. Los científicos estadounidenses, como Samuel Morton, continuaron esta tradición, utilizando características anatómicas como el tamaño y el volumen del cráneo para clasificar las razas de manera que consagraran la superioridad de los blancos /32,33. El movimiento de eugenesia moderna se extendió por los Estados Unidos a principios del siglo XX, dando lugar a leyes que prohibían el «mestizaje» y la esterilización forzada de «razas» indeseables en un esfuerzo por crear una nación mejor, más inteligente y más blanca /32.

Respetados doctores en medicina, catalogaron a las personas negras como enfermas innatas y deshumanizaron su sufrimiento, utilizando argumentos científicos para dar la ilusión de neutralidad y objetividad. Por ejemplo, en 1851 el médico sureño Samuel Cartwright describió la drapetomanía, una «enfermedad mental» que, según él, causaba que los africanos esclavizados huyeran de su encierro; sostenía que podía evitarse manteniendo a los negros en sumisión y que podía curarse con latigazos /34. Cartwright también «descubrió» la disestesia aethiopica, una enfermedad de los negros caracterizada por la reducción de la capacidad intelectual, la pereza y la insensibilidad parcial de la piel /34. De manera análoga, el médico J. Marion Sims, aclamado como el padre de la ginecología moderna, debía su éxito en la reparación de la fístula vesicovaginal a las repetidas operaciones realizadas, sin anestesia, en mujeres negras esclavizadas, mujeres para las que el consentimiento informado no tenía sentido /35.

Las concepciones racializadas de la susceptibilidad a las enfermedades persisten hasta el día de hoy. En su informe de 2003 titulado Tratamiento desigual: Confronting Racial and Ethnic Disparities in Health Care, el Instituto de Medicina examinó más de 100 estudios y llegó a la conclusión de que los sesgos, los prejuicios y los estereotipos contribuían a las diferencias generalizadas en la atención de la salud por raza y etnia /36. Quince años más tarde, el Informe Nacional sobre la calidad y las disparidades de la atención sanitaria de 2018 documentó que los pacientes negros, los indios americanos y los nativos de Alaska, y los nativos de Hawai y las islas del Pacífico seguían recibiendo una atención más deficiente que los pacientes blancos en el 40% de las medidas de calidad incluidas, con poca o ninguna mejora respecto de las décadas pasadas /37. Por ejemplo, en un estudio realizado en 2016 para evaluar las actitudes raciales, la mitad de las y los estudiantes y residentes médicos blancos tenían creencias infundadas sobre las diferencias biológicas intrínsecas entre las personas negras y blancas. Esas falsas creencias se asociaban con evaluaciones del dolor de los pacientes negros como menos grave que el de los pacientes blancos y con decisiones de tratamiento menos apropiadas para los pacientes negros /38.

Sería miope pensar que el prejuicio y la discriminación individuales por sí solos conducen a una atención deficiente. La desinversión sistemática en los sectores público y privado dentro de los barrios negros segregados ha dado lugar a instalaciones con pocos recursos y menos médicos, lo que hace más difícil contratar proveedores de atención primaria y especialistas experimentados y bien acreditados y, por lo tanto, afecta al acceso y la utilización /3. Independientemente de la intención, las acciones de las partes que van desde las escuelas de medicina a los proveedores, las aseguradoras, los sistemas de salud, los legisladores y los empleadores han garantizado que las comunidades negras racialmente segregadas tengan una atención limitada y deficiente /3.

La aceptación de este trato desigual como «normal» está históricamente arraigada y apoyada por la creencia de que el pueblo negro es intrínsecamente propenso a las enfermedades y, implícita o explícitamente, no merece una atención de alta calidad. Al igual que en el caso de la policía, el desmantelamiento del impacto del racismo estructural en la atención sanitaria no es una cuestión de «unas cuantas manzanas podridas»; debemos reflexionar sobre la forma en que nuestras prácticas cotidianas y aceptadas cosifican la raza, es decir, tratan la construcción social de la raza como una diferencia biológica intrínseca, ejemplificando así y contribuyendo a un sistema más amplio de racismo estructural.

Nuestro papel en el desmantelamiento del racismo estructural

El racismo estructural se remonta a los comienzos de la historia de los Estados Unidos, se extiende a través de sus instituciones y su economía, y habita en nuestra cultura. Su durabilidad contribuye a la percepción de que la desventaja de los negros es intrínseca, permanente, y por lo tanto normal. Pero considerar el racismo estructural como una causa fundamental no es una analogía moderna de la teoría de que las enfermedades son causadas por miasmas – algo que está en el aire, amorfo e indiferenciado. El racismo estructural funciona para dañar la salud en formas que pueden ser descritas, medidas y desmanteladas. Las acciones para desmantelar el racismo necesariamente involucran a toda la sociedad. Ir más allá de la educación individual y la percepción personal para cambiar la política y las normas sociales requerirá la participación de muchas instituciones, pero las comunidades médicas y de salud pública pueden contribuir directamente en al menos cuatro áreas clave.

La primera es la adopción del proyecto intelectual de documentar las repercusiones del racismo en la salud. A pesar de la larga y continua historia del racismo, las investigaciones empíricas que muestran sus repercusiones en la salud rara vez se publican en las principales revistas médicas. Aunque consideramos que las pruebas de los efectos del racismo estructural en la salud son convincentes y están respaldadas por más de un siglo de amplios estudios teóricos y empíricos, siguen siendo marginadas y eclipsadas por otras prioridades de investigación /3-6,39. Cuando las principales revistas médicas abordan el racismo estructural, a menudo se limitan a comentarios y editoriales, como si estos temas fueran adecuados para el debate pero no para los descubrimientos. Se necesita un amplio acuerdo -por parte de los financiadores, editores y revisores- en que el racismo y las desigualdades en los determinantes sociales de la salud en general son temas tan válidos para la investigación como los marcadores biológicos (y ciertamente ambos pueden combinarse).

Además, debe mejorar la disponibilidad de datos que incluyan la raza y el origen étnico, y hay que apoyar los esfuerzos por desarrollar y mejorar la medición del racismo estructural, en particular los que utilizan las bases de datos administrativas disponibles. Esa labor está en marcha y creemos que debe ser ampliamente fomentada /6,40-44.

En tercer lugar, las comunidades médica y de salud pública deben mirar hacia sí mismas, tanto como instituciones como cada individuo. El profesorado y los estudiantes necesitan una visión más completa tanto de la historia de los Estados Unidos como de las formas en que la medicina y la salud pública han participado y siguen participando en prácticas racistas. La reflexión incluye el reconocimiento de los daños derivados del uso acrítico de las categorías raciales, lo que refuerza las suposiciones implícitas de que las diferencias raciales son de origen genético. Además, incluye la medición del éxito de las intervenciones en función de la medida en que reducen las desigualdades en materia de salud (en este caso, entre negros y blancos) en lugar de centrarse únicamente en la población en general. Se han propuesto normas rigurosas y claras para publicar las investigaciones sobre las desigualdades en materia de salud racial /45.

Mientras tanto, abordar la cada vez mayor escasa representación de estudiantes negras y negros en la facultad de medicina /46, y la desventaja que enfrentan las y los investigadores negros en la búsqueda de premios de los Institutos Nacionales de Salud /47 no deben esperar. Deberíamos cuestionar las afirmaciones de que hay un grupo inadecuado de solicitantes negros cualificados para ser reclutados, contratados y promovidos.

En cuarto lugar, deberíamos reconocer que el racismo estructural ha sido desafiado, tal vez con más éxito, por los movimientos sociales de masas. El cambio requerirá políticas que reestructuren las oportunidades de una vida saludable para la gente de color, corrigiendo los errores cometidos por la jerarquía racial fundacional que continúan moldeando la vida cotidiana. La medicina organizada y la salud pública tienen una larga historia de oposición a la desegregación y a un acceso más amplio a la atención médica (por ejemplo, Medicare), de prohibición de médicos negros, de defensa del racismo científico y de consagración de la raza como una variable biológica. Nuestros campos tienen mucho que lamentar, y aún tenemos mucho que ofrecer para corregir nuestros errores históricos. No nos quedemos al margen.

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16/12/2020

The New England Journal of Medicine

Traducción viento sur